Relaţia bronşiolită virusală - wheezing recurent - astm bronşic

Aproximativ 20% dintre sugari dezvoltă unul sau mai multe episoade de wheezing, majoritatea de etiologie virusală. Au fost identificate gene care controlează hiperreactivitatea bronşică şi gene pentru atopie. Există opinii conform carora wheezing-ul recurent la sugar şi copilul mic ar avea semnificaţie de hiperreactivitate bronşică. Există unele controverse asupra relaţiei dintre wheezing-ul recurent postinfecţios şi astmul bronşic.

1. Relaţia wheezing recurent - alergie la vârsta de sugar. Observaţiile lui Welliver R (1981) au demonstrat la sugarii cu wheezing secundar infecţiei cu virus sinciţial respirator (VSR) titru crescut al IgE specifice VSR, sugerând o relaţie de cauzalitate între wheezing-ul infecţios şi alergie. Studiul însă a fost efectuat pe un lot selecţionat. Există alte studii care contestă semnificaţia alergică a wheezing-ului recurent: a) copiii cu antecedente de atopie nu au predispoziţie pentru wheezing în perioada de sugar (Sims D, 1981); b) titrul IgE în sîngele din cordonul ombilical nu este corelat cu wheezing-ul din perioada de sugar în timp ce relaţia acestora este lineară cu dezvoltarea ulterioară a dermatitei atopice (Halonen M, 1993).

2. Relaţia wheezing - hiperreactivitate bronşică la sugar şi copilul mic. Unele studii au arătat că hiperreactivitatea bronşică este factor de risc pentru dezvoltarea wheezing-ului. În acest sens, Surwitz D (1981) constată prevalenţa crescută a hiperreactivităţii bronşice la copii care în perioada de sugar au fost spitalizaţi pentru bronşiolită. Studiul a fost efectuat însă pe un lot selecţionat (copii spitalizaţi), ceea ce nu îi oferă relevanţă. Saller D (1988) nu evidenţiază relaţie între hiperreactivitatea bronşcă şi dezvoltarea ulterioară a wheezing-ului. Studiind reactivitatea bronşică şi funcţia pulmonară la copiii de vârsta 11-12 ani cu wheezing în perioada de sugar şi copilul mic, Voter K (1988) constată pe de o parte lipsa relaţiei wheezing în perioada de sugar, copil mic şi hiperreactivitate bronşică la adolescenţă, iar pe de altă parte remarcă o relaţie directă între numărul episoadelor de wheezing ≥ 2 şi reducerea “performanţelor” spirometrice. Clark J (1992) compară un lot de sugari cu istoric de wheezing cu un lot martor constatând “performanţe” spirometrice mai reduse la lotul cu wheezing şi absenţa unor diferenţe de hiperreactivitate bronşică între cele 2 loturi. Majoritatea studiilor sugerează că în patogeneza wheezing-ului din perioada de sugar hiperreactivitatea bronşică nu are un rol primordial.

3. Relaţia wheezing - funcţia pulmonară la sugar, copil mic. Valorile spirometrice sunt mai mici: a) la sugarii care au avut wheezing (Clark J, 1992) b) la şcolarul şi adultul care a prezentat wheezing în perioada de sugar (Voter K, 1988). Se postulează ca şi cauze posibile pentru reducerea funcţiei pulmonare fie lezarea căilor respiratorii produse de infecţia virusală, fie modificări congenitale. Martinez F (1988) şi Tager I (1984) argumentează originea congenitală a funcţiei pulmonare reduse, demonstrând predilecţia pentru wheezing secundar infecţiei virusale la copii cu displazie bronhopulmonară. Pot influenţa dezvoltarea căilor respiratorii în uter: prematuritatea, greutatea mică la naştere (Barker D, 1991), fumatul matern (Hansahan J, 1992; Tager I, 1995; Stein R, 1999), vârsta tânară a mamei (Tager I, 1984) şi starea de nutriţie deficitară (Shaheen S, 1994).

4. Relaţia "temporală" hiperreactivitate bronşică - astm. Nu s-a precizat cu exactitate dacă hiperreactivitatea bronşică precede sau se dezvoltă secundar episodului de astm. Unele studii se înscriu în favoarea caracterului premergător al hiperreactivităţii bronşice în raport cu debutul astmului (Tepper R, 1987; Hopp R, 1990; Zhong N, 1982; Jones A, 1994; Burrows B, 1995; Laprise C, 1997). Majoritatea acestor studii aveau vicii de design: număr mic de bolnavi; vârsta mică (sub 6 ani), în condiţiile în care astmul debutează în primii ani de viaţă la 80% din cazuri; metode imperfecte de determinare a hiperreactivităţii bronşice. Studii mai noi, cu relevanţă crescută, dovedesc lipsa hiperreactivităţii bronşice anterior debutului astmului. Astfel, la 205 copii asimptomatici, în vârsta de 6 luni-6 ani, care în timp au dezvoltat astm, studiul în dinamică a reactivităţii bronşice a relevat absenţa hiperreactivităţii bronşice la includere în studiu şi prezenţa acesteia după mai multe episoade bronhoobstructive. Se conchide că la copilul cu astm există predispoziţie genetică pentru hiperreactivitate bronşică, care însă devine manifestă după debutul astmului.

5. "Originea" astmului in primii ani de viaţă. Astmul debutează precoce. Dintre copiii la care diagnosticul de astm s-a formulat în perioada 5-11 ani, la 87% s-au înregistrat episoade de wheezing sau tuse persistentă înainte de 5 ani (Martinez F, 1996). Astmul debutează rar în perioada de vârstă 10-20 ani (Bronnimann S, 1986; Burrows B, 1977). Expunerea precoce la pneumoalergene a sugarului cu atopie reprezintă factor de risc pentru dezvoltarea astmului. În acest sens pledează corelaţia dintre gradul expunerii la specii de dermatofagoizi în perioada de sugar şi vârsta la care debutează astmul (Sporik R, 1990). Pe de altă parte, într-un studiu longitudinal asupra titrului IgE în sânge la copilul cu astm se remarcă titru crescut atât la 9 luni cât si la 6 ani, în timp ce la copilul cu rinită alergică concentraţia IgE serice este normală la 9 luni şi crescută la 6 ani (Halonen M, 1994). Acest studiu sugerează că la copilul cu astm factorii care cresc titrul IgE acţionează imediat după naştere spre deosebire de cei cu rinită alergică.

6. Efectele infecţiei din primii ani de viaţă asupra dezvoltării alergiei. Observaţiile acumulate sugerează efectul favorabil dezvoltării alergiei pentru unele infecţii (VSR) şi efect protector pentru altele (rujeola, bacilul Koch). Sigures H (1995) constată că la copiii spitalizaţi cu wheezing secundar infecţiei cu VSR se înregistrează la vârsta de 3 ani titru crescut de IgE specifice (32% vs. 9%) şi frecvenţa mai mare a astmului (23% vs. 1%). Includerea în studiu doar a copiilor spitalizaţi indică inomogenitatea lotului. Există multe argumente care sugerează rolul protector pentru alergie al unor infecţii: a) numărul alergenelor la care s-a produs sensibilizarea este proporţional cu numărul fraţilor mai mari din familie, ceea ce sugereaza ca infecţiile din primii 2 ani de viaţă reduc riscul sensibilizării alergice (von Mutius, 1994; Strachan DP 1966; 1997); b) la vârsta de 15 ani sensibilitatea alergică evaluată prin testări cutanate, este de 3 ori mai redusă la cei care au dezvoltat rujeolă în primii ani de viaţă (Shaheen SO, 1996); c) şcolarii care la vârsta 6-12 ani au reacţie intens pozitivă la PPD dezvoltă mai rar simptome de astm, rinită, dermatită atopică (Shirakawa T, 1997).

7. Rolul infecţiei virusale în exacerbarea astmului. Acutizarea astmului se corelează cu infecţa virusală, de cele mai multe ori infecţie cu rhinovirusuri (Johnston SL, 1995; Nicholson KG, 1993). Sugarii alergici care dezvoltă infecţie gripală au risc crescut pentru wheezing comparativ cu nonatopicii (Folkerts G, 1998; Pattemore PK, 1992).

8. Semnificaţia wheezingului recurent secundar infecţiei cu VSR în perioadele de sugar. Sugarii cu bronşiolită cu VSR dezvoltă în primii 3 ani de viaţă de 8 ori mai frecvent episoade de wheezing, în timp ce după vârsta de 3 ani frecvenţa episoadelor de wheezing este asemănătoare cu cea înregistrată la lotul martor (Weber M, 1999). Au fost decsrise 2 fenotipuri de wheezing recurent secundar infecţiei cu VSR: a) wheezing recurent tranzitoriu care survine la copii cu funcţie pulmonară redusă anterior debutului, la care lipseşte atopia şi IgE sunt normale; b) wheezing recurent persistent, la care anterior debutului funcţia pulmonară este normală, sunt prezente antecedente de atopie, iar concentraţia IgE este crescută.