Eruptii fixe medicamentoase

Eruptiile fixe medicamentoase (EFM) reprezintă reactii adverse medicamentoase cutanate particulare, mai putin obisnuite, în care una/mai multe leziuni apar, de fiecare dată când este administrată substanta medicamentoasă incriminată, în acelasi loc/locuri pe tegument sau mucoase si care se remit când administrarea este întreruptă. EFM au fost descrise pentru prima dată de Bourns în 1889, dar Brocq a fost cel care le-a denumit ca atare câtiva ani mai târziu.

Medicamentele implicate în etiologia EFM sunt în număr de peste o sută. Diverse studii au arătat că medicamentul cel mai frecvent incriminat este cotrimoxazolul (sulfametoxazol-trimetroprim). Alte substante medicamentoase mai frecvent citate sunt tetraciclinele, sulfadiazina, ciprofloxacinul, tiacetazona, levamisolul, metronidazolul, fenolftaleina, aspirina, naproxenul, metamizolul, acetaminofenul, dimenhidrinatul, fentoina (în functie si de particularitătile regionale de farmacografie). Recent s-a sugerat o predispozitie genetică pentru EFM la unele medicamente (antigene B22 si Cw1) si s-a subliniat importanta limfocitelor T, în special CD8+ TCRαβ, a mastocitelor, keratinocitelor, a unor citokine, IP-10 (proteinγ interferon-inductibilγ), si molecule de adeziune (ICAM-1) în mecanismele patogenice.

Clinic, EFM este o leziune cutanată postmedicamentoasă bine delimitată, maculară, eritematoasă, rosie sau violacee, cu centru purpuric, mai închis la culoare sau bulos. Este de obicei nepruriginoasă (pruritul poate apare ocazional), dar posibil acompaniată de senzatie locală de disconfort sau ca o arsură. Leziunile lasă în general hiperpigmentare postinflamatorie prelungită. Nu există manifestări sistemice. EFM apare de obicei în intervalul de 30 minute până la 8 ore de la administrarea medicamentului. Reapare în acelasi loc la readministrare, uneori fiind posibilă însă si afectarea altor zone si se remite spontan, cu hiperpigmentare reziduală. Aspectul clinic poate fi de leziune hiperpigmentată circulară, eritem nepigmentar, sau, mai rar, ca leziune urticariană, dermatită, hipermelanoză. Au fost descrise forme buloase, pustuloase si lineare. Aspectul macular ovalar bine delimitat cu nuantă violacee este însă cel caracteristic. Leziunile pot căpăta initial aspect edematos, apoi hiperpigmentat. EFM pot apărea oriunde pe tegument sau mucoase. EFM sunt fie unice, fie multiple, iar locurile implicate major sunt trunchiul, membrele, buzele, fata si zona genitală. Afectarea buzelor sau organelor genitale este frecvent cauzată de cotrimoxazol. Statistic regiunea genitală este mai des afectată de EFM induse de tetraciclină, trunchiul si membrele de metamizol, iar eruptiile generalizate de fenitoină.

Abordarea diagnostică a EFM implică două situatii diferite, când pacientul prezintă leziune cutanată, sau când necesită un anumit tratament, fiind cunoscut cu antecedente de reactii adverse medicamentoase cutanate. În ambele situatii anamneza detaliată este deosebit de importantă, corelată în prima situatie cu examenul obiectiv si în a doua cu teste de provocare (în anumite situatii). Deoarece identificarea medicamentului cauzal este esentială, anamneza amănuntită trebuie să includă întrebări referitoare la medicatia prescrisă sau cea eliberată fără prescriptie medicală, debutul si evolutia leziunii/leziunilor cutanate, eventuale leziuni precedente. Testele de provocare nu sunt riscante în EFM, dar diagnosticul diferential trebuie să excludă cu certitudine sindromul Stevens-Johnson si necroliza epidermică toxică, în care sunt absolut contraindicate. Provocarea topică în EFM poate fi utilizată în locul celei sistemice. Ea se poate realiza cu fenazonă, sulfametoxazol, trimetoprim, doxiciclină, clormezanonă, barbiturice, carbamazepină, amlexanox etc. Testarea trebuie realizată întotdeauna la locul leziunilor anterioare, iar sensibilitatea testării topice deschise poate fi amplificată prin utilizarea unui vehicul care creste penetrarea medicamentului. Uneori diagnosticul se poate pune cu certitudine pe provocarea orală oarbă. Dintre investigatiile de laborator pot fi amintite testul de transformare limfoblastică si cel de inhibitie a migrării macrofagelor.

Diagnosticul diferential al EFM se face cu alte afectiuni cu leziune pigmentară circulară, eritem nepigmentat, urticarie, dermatită. Rareori, poate mima lichenul plan, eritemul polimorf, sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxică, paronichia acută, cheilita, psoriazisul, melasma, lupusul eritematos discoid, eritemul anular centrifug, pemfigusul vulgar, pitiriazisul rozat, hipermelanoza vulvară sau perianală. Unele forme papulare pot mima foliculita. EFM din zona genitală la femeie trebuie diferentiat de vulvita circumscrisă plasmocelulară Zoon, abuzul sexual, lichenul scleros, boala Paget extramamară, candidoza, dermatita de contact, infectia cu Herpes simplex etc. EFM din zona genitală la bărbat trebuie diferentiat de balanite, afectiuni neoplazice, traumatisme, dermatită de contact, psoriazis, sindrom Reiter, lichen plan, dermatita seboreică, sifilis, eritroplazia Queyrat, papuloza bowenoidă, dermatoza cronică Sulzberg-Garbe etc.

Tratamentul EFM constă în întreruperea medicatiei cauzale si evitarea administrării sau contactul ulterior. Sunt descrise cazuri de desensibilizare cu succes la alopurinol.