A krízisek kezelése

(lásd az asztmás krízisek diagnózisát)

Az asztmás krízisek súlyosságát nem szabad lebecsülni; a súlyos asztmás krízisek veszélyeztetik az életet. Lásd a 6. ábrát.
A következő betegek veszélyeztetettek az elhalálozásra az asztma következményeként:

Szisztémás kortikoterápiát használnak krónikusan vagy nemrégen hagyták abba.
Minden betegnek a legmegfelelőbb készüléket kell kiválasztanunk. Általában:

* az elmúlt évben voltak kórházban, sürgösségi kezelés alatt vagy intubálva asztma miatt;
* a kórelőzményben pszichoszociális problémákat találunk, tagadják betegségüket vagy annak súlyosságát;
a kórelőzményben nem mutat együttműködést az asztma ellenes kezelésben.

A beteg rögtön kell jelentkezzen az orvosnál, hogy ha...

Súlyos a krízis:

a beteg nyugvó helyzetben fullad, előrehajló poziciót kell felvegyen, szavakban beszél nem mondatokban (a csecsemő megáll a szopás alatt), zaklatott, aluszékony vagy zavaros, bradicard vagy a légzési frekvencia > 30/perc.
a wheezing erős vagy hiányzik
a pulzus > 120/perc (> 160/perc csecsemőknél)
a PEF < 60% az ideális értékhez viszonyítva vagy a legjobb személyes értéknél az előző kezelés után.

Az előző hörgtágító kezelésre a reakció nem azonnali és nem tart legalább 3 órát.
Nem jelentkezik javulás 2-6 óra után a szisztémás kortikoszteroid kezelés kezdete óta.
Fokozatosan súlyosbodik

Az asztmás krízisek azonnali beavatkozást igényelnek:

Az inhalációs beta2-agonisták megfelelő dózisban lényegesek. Néha szükséges ismételt adagolásuk.
Szisztémás kortikoszteroidok (tabletták vagy szirupok) a krízis első felében adva közepes vagy súlyos krízisek esetében segít a gyulladás csökkentésében és gyorsítják a gyógyulást.
A kórházban oxigént adnak, hogy ha a beteg hipoxémiás.
A teofilin vagy az aminofilin nem ajánlatos, hogy ha nagy adagú inhalációs beta2-agonistával társítjuk mivel nem jelent semmi előnyt és növelik a mellékhatások előfordulásának kockázatát. Mégis a teofilin használható, ha nem áll rendelkezésünkre inhalációs beta2-agonista. Amennyiben a beteg már naponta teofilint szed, a szérum koncentrációt mérni kell a gyors hatású teofilin adása előtt.
Az epinefrin (adrenalin) ajánlott lehet az anafilaxia és az angioödéma akut kezelésében.

Kezelések melyek nem ajánlottak az asztmás krízisben:

nyugtatók (szigorúan ellenjavallt)
mukolitikumok (súlyosbíthatják a köhögést)
magnézium szulfát (nem bebizonyított hatás)
mellkasi fizio-terápia (növelheti a beteg diszkomfort érzését)
nagy menyiségű folyadékkal való hidratálás felnőttek vagy nagy gyerekek esetében (szükséges lehet kis gyerkek és csecsemők esetében)
antibiotikumok (nem hatásos krízisekben, de ajánlott tüdőgyulladásos vagy más bakteriális infekcióval rendelkező betegeknél mint például a szinuzitisz).

A közepesen súlyos krízisek esetében szükségessé válhat a beutalás, míg a súlyos krízisek megszokott módon beutalást igényelnek (lásd 8. ábra).
A könyű esetek otthon kezelhetők, hogy ha a beteg ki van oktatva a különböző fokú kezelési vázlatokban az asztma súlyosságának megfelelően (lásd 7. ábra).
* A kezelésre adott válasz követése

Értékelni kell a tüneteket és minnél gyakrabban a PEF értékeit. Kórházi körülmények között figyelni kell az oxigén telítettséget; figyelembe kell venni az arteriás gázok meghatározásának lehetőségét a hipoventillációra vagy súlyos respiratorikus distress gyanús betegeknél, vagy ha a PEF < 30% az ideálishoz viszonyítva.

6. Ábra - Az asztmás krízisek súlyossága

Paraméter(1)

Könnyű

Közepesen súlyost

Súlyos

Állandó légzési stop

Fulladásérzés

Járásra
Vízszintesen tud feküdni

Beszédre
A csecsmő nyüszít,
nehezen eszik.
Jobban szeret lefeküdve lenni

Nyugalmi helyzetben
A csecsemő nem eszik.
Előre hajlik

Beszéde:

Frázisokban

Mondatokban

Szavakban

Tudat

Lehet nyugtalan

Általában nyugtalan

Aluszékony vagy zavart

Légzési frekvencia

megnőtt

> 30/perc

A légzési frekvencia normális értékei ébren levő gyerekeknél
Kor	Normális frecvencia

< 2 hónap	< 60/perc

2-12 hónap	< 50/perc

1-5 év	< 40/perc

6-8 év	< 30/perc

A járulékos izmok használata, substernális tirage

Általában nincs

Gyakori

Paradox mellkasi-hasi légzés

Wheezing

Mérsékelt, általában csak a kilégzés végén

Erős

Általában erős

Hiányzik

Pulzus/perc

< 100

100 - 120

> 120

Bradikardia

* A pulzus normális értékei ébren levő gyerekeknél
csecsemők 2-12 hónap	normális érték < 160/perc

óvodások 1-2 év	normális érték < 110/perc

iskolások 2-8 év	normális érték < 110/perc

A PEF értékei az előzetes hörgtágító adása után (%-os érték az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva)

> 80%

kb. 60-80%

< 60% az ideális értékhez vagyb a személy legjobb értékéhez viszonyítva (100 l/perc felnőtteknél) vagy a kezelési válasz < 2 óra

PaO2 levegőben *
és/vagy
PaCO2 *

Normális
Általában nem szükséges a mérése
< 45 Hgmm

> 60 Hgmm

< 45 Hgmm

< 60 Hgmm
Lehetséges cianózis
> 45 Hgmm
Lehetséges légzési elégtelenség

SaO2 % (levegőben)*

> 95%

91 - 95%

< 90%

Bradikardia

Hiperkapnia (hipoventiláció) könyebben megjelenik gyerekeknél mint felnőtteknél vagy serdülőknél

(1) - Megjegyzés: a krízis besorolását több paraméter jelenléte határozza meg (nem kötelezően az összes).
* - Megjegyzés: nemzetközi egység a kilopascal; az átállas helyes lenne.

7. Ábra - Az asztmás krízisek kezelése: otthon

A súlyosság meghatározása
Köhögés, fulladás, wheezing, mellkasi szorító érzés, a kisegítő légzőizmok használata, suprasternalis tirage, éjszakai megébredések, PEF < 80% az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva.
Kezdeti kezelés
Rövid hatástartamú inhalációs beta2-agonista, maximum 3-szor egy óra alatt.
(Az asztma miatti elhalálozás kockázatával veszélyeztett betegek az első kezelés után orvoshoz kell forduljanak).

A kezdeti kezelésre adott válasz lehet...

Jó ha...

Nem teljes ha...

Gyenge ha...

A tünetek javulnak a kezdeti beta2-agonista aadására és a javulás 4 órát tart.

PEF > 80% az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva.

Javaslatok:

folytaható a beta2-agonista adása 3-4 órára még 1-2 napig;
jelentkezzen orvosnál vagy aszisztensnél és kövesse az utasításokat.

A tünetek javulnak de újra megjelennek a kezdeti beta2-agonista adása után 3 órán belül.

PEF értéke 60-80% az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva.

Javaslatok:

kortikoszteroid tablettát vagy szirupot adunk;
folytatjuk a beta2-agonista adását;
sürgősen jelentkezni orvosnál vagy aszisztensnél utasításokért.

A tünetek fennálnak vagy súlyosbodnak a kezdeti beta2-agonista kezelés ellenére.

PEF < 60% az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva.

Javaslatok:

kortikoszteroid tablettát vagy szirupot adunk;
rögtön megismételjük a beta2-agonista adását;
rögtön kórházba szállítjuk, intenzív terápia (lásd 8.ábra).

8. Ábra - Az asztmás krízisek kezelése: kórházban

Kezdeti felmérés

Kórtörténet, obiektív vizsgálat (hallgatózás, a segédizmok használata, pulzus, légzési frekvencia, PEF vagy FEV, oxigén telítettség, súlyos esetben artériás gázok és más vizsgálatok).

Kezdeti kezelés:

Rövid hatástartamú inhalációs beta2-agonista, általában párásítva, egy adag 20 percenként egy órán keresztül.
Oxigén a 90%-os telítettség eléréséig (gyerekeknél 95%)
Szisztémás kortikoszteroidok, amennyiben nem jelenik meg azonnali válasz, vagy ha nem rég szedett kortikoszteroidot (tablettát vagy szirupot), vagy ha a krízis súlyos.
A gyógyszeres nyugtatás ellenjavallt a krízisek kezelésében.

Újra felmérés
Obiektív vizsgálat, PEF, oxigén telítettség, más vizsgálatok a szükség függvényében

Mérsékelten súlyos időszak

PEF 60-80% az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva
Obiektív vizsgálat: mérsékelt tünetek, a kisegítő légzőizmok használata
Inhalációs beta2-agonista minden órában
Megfontolandó a szisztémás kortikoszterodokkal való kezelés
A kezelés folytatása 1-3 órával a tünetek javulása után

Súlyos időszak

PEF < 60% az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva
Obiektív vizsgálat: súlyos tünetek nyugalomban, bordaközti tirage
Történet - nagy kockázatú csoportból való beteg
A kezdeti kezelés utáni javulás hiánya
Inhalációs beta2-agonista minden órában vagy folyamatosan ą inhalációs antikolinergiás szerek
Oxigén
Szisztémás kortikoszterodok
Lehetőségként figyelembe vehető beta2-agonista adása bőr alá, izomba vagy intravénás úton

Jó válasz

A válasz 60 perccel az utolsó kezelés után is fennáll
Obiektív vizsgálat - normális
PEF > 70%
panaszok hiányoznak
O2 telítettség > 90% (gyerekek > 95%)

Nem teljes válasz 1-2 órán belül

Történet - nagy kockázattal rendelkező beteg
Obiektív vizsgálat - könyű vagy mérsékelt tünetek
PEF >50 de <70%
Az O2 telítettség nem nő

Gyenge válasz egy órán belül

Történet - nagy kockázattal rendelkező beteg
Obiektív vizsgálat - súlyos tünetek, aluszékonyság, zavartság
PEF < 30%
PCO2 > 45 Hgmm
PO2 < 60 Hgmm

Haza mehet

Folytassa az inhalációs beta2-agonista kezelést
Megfontolandó a szisztémás kortikoszteroid kezelés
A beteg oktatása: helyesen szedje a gyógyszereket, felülvizsgálni a hatástervet, figyelmes orvosi követés

A kórházba való butalás

Inhalációs beta2-agonista ą inhalációs antikolinergiás szerek
Szisztémás kortikoszteroid kezelés
Oxigén
Megfontolandó az intravénás aminofilin adása
PEF, 02 telítettség, pulzus. teofilin monitorizálása

Beutalás az intenzív terápiára

Inhalációs beta2-agonista ą inhalációs antikolinergiás szerek
Inhalációs kortikoszteroid
Megfontolandó beta2-agonista adása bőr alá, izomba vagy intravénás úton
Oxigén
Megfontolandó az intravénás aminofilin adása
Esetleg intubálás és mesterséges lélegeztetés

Hazamehet

Ha a PEF > 70% az ideálishoz vagy a személy legjobb értékéhez viszonyítva és folytatja a kezelést (tabletták/szirup vagy inhalációs terápia)

Beutalás az intenzív terápiára

Amennyiben 6-12 órán belül nem érhető el javulás

Tartalom