Tratamentul crizelor

(vezi diagnosticul crizei de astm)

 

  • Nu trebuie subestimată severitatea unei crize; crizele severe de astm amenință viața. Vezi figura 6.
  • Pacienții cu risc crescut de deces prin astm sunt cei care:
    • Utilizează cronic sau au oprit recent corticoterapia sistemică
    • Pentru fiecare pacient, selectați dispozitivele cele mai potrivite. În general:
      • * au avut spitalizări sau tratamente de urgență pentru astm în ultimul an sau intubație pentru astm;
      • * au în antecedente probleme psihosociale, neagă astmul sau severitatea lui;
      • au antecedente de noncomplianță la planul de tratament pentru astm.
  • Pacientul trebuie să se prezinte imediat la medic dacă...
    • Criza este severă:
      • pacientul se sufocă în repaus, stă aplecat în față, vorbește în cuvinte nu în fraze (sugarul se oprește din supt), este agitat, somnoros sau confuz, are bradicardie sau frecvență respiratorie > 30/min.
      • wheezing-ul este puternic sau absent
      • pulsul este > 120/min (> 160/min. la sugari)
      • PEF este < 60% din valoarea ideală sau din cea mai bună valoare personală după tratamentul inițial.
    • Răspunsul la tratamentul bronhodilatator inițial nu este prompt și nu se menține cel puțin 3 ore.
    • Nu apare ameliorare după 2-6 ore de la începutul tratamentului sistemic cu corticosteroizi.
    • Se agravează progresiv
  • Crizele de astm necesită tratament prompt:
    • Beta2-agoniștii inhalatori în doze adecvate sunt esențiali. Uneori sunt necesare administrări repetate.
    • Corticosteroizii sistemici (tablete sau sirop) introduși precoce în cursul unei crize moderate sau severe ajută la scăderea inflamației și grăbesc recuperarea.
    • La spital, se administrează oxigen dacă pacientul este hipoxemic.
    • Teofilina sau aminofilina nu sunt recomandate dacă se asociază și doze mari de beta2-agonist inhalator deoarece nu aduc nici un beneficiu suplimentar și cresc riscul efectelor secundare. Totuși, teofilina poate fi utilizată dacă nu sunt disponibili beta2-agoniștii inhalatori. Dacă pacientul ia deja teofilină zilnic, concentrația serică trebuie măsurată înainte de adăugarea unei teofiline cu durată scurtă de acțiune.
    • Epinefrina (adrenalina) poate fi indicată pentru tratamentul acut al anafilaxiei și angioedemului.
  • Tratamente care nu sunt recomandate pentru tratarea crizelor de astm:
    • sedative (strict contraindicate)
    • mucolitice (pot accentua tusea)
    • sulfatul de magneziu (efect nedemonstrat)
    • fizio-terapia toracică (poate crește disconfortul pacientului)
    • hidratare cu cantități mari de lichid pentru adulți sau copii mai mari (poate fi necesară la copii mici și sugari)
    • antibiotice (nu tratează crizele dar sunt indicate la pacienții care au pneumonie sau infecții bacteriene ca sinuzita).
  • Crizele moderate pot necesita internarea, iar cele severe necesită în mod obișnuit internare (vezi figura 8).
  • Crizele ușoare pot fi tratate acasă dacă pacientul este educat în ceea ce privește schema terapeutică corespunzătoare diferitelor nivele de severitate (vezi figura 7).
  • * Monitorizarea răspunsului la tratament

Evaluați simptomele și cât mai des posibil a PEF. În spital verificați saturația în oxigen; luați în considerare oportunitatea determinării gazelor arteriale la pacienții cu suspiciune de hipoventilație, distresă respiratorie severă sau PEF < cu 30% din valorile ideale.

 

Figura 6 - Severitatea crizelor astmatice
Parametrul(1) Ușor Moderat Sever Stop respirator iminent
Dispnee
  • La mers
  • Poate sta la orizontală
  • La vorbit
    Sugarul scâncește,
    se alimentează dificil.
  • Preferă să stea jos
  • În repaus
    Sugarul nu mai mănâncă.
  • Aplecat înainte
 
Vorbește în: Fraze Propoziții Cuvinte  
Stare de conștiență Poate fi agitat În general agitat În general agitat Somnoros sau confuz
Frecvența respirației crescută crescută Ades > 30/min.  
Valorile normale ale frecvenței respiratorii la copii în stare de veghe
Vârstă
Frecvența normală
< 2 luni
< 60/min
2-12 luni
< 50/min
1-5 ani
< 40/min
6-8 ani
< 30/min
Folosirea mușchilor accesori, tiraj suprasternal În general nu există Frecvent Frecvent Mișcări toraco-abdominale paradoxale
Wheezing Moderat, în general doar la sfârșitul expirului Puternic De obicei puternic Absent
Puls/ min < 100 100 - 120 > 120 Bradicardie
* Valorile normale ale pulsului la copii în stare de veghe
sugari 2-12 luni
rată normală< 160/min
preșcolari 1-2 ani
rată normală < 110/min
școlari 2-8 ani
rată normală < 110/min
PEF după administrare inițială de bronhodilatator (% din valoarea ideală sau din cea mai bună valoare personală) > 80% aprox. 60-80% < 60% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală (100 l/min la adulți) sau răspuns terapeutic < 2 ore  
PaO2 în aer *
și/sau
PaCO2 *		 Normal
De obicei nu e necesarră măsurarea
< 45 mmHg		 > 60 mmHg

< 45 mmHg		 < 60 mmHg
Posibil cianoză
> 45 mmHg
Posibil insuficiență respiratorie		  
SaO2 % (în aer)* > 95% 91 - 95% < 90% Bradicardie
Hipercapnia (hipoventilația) apare mai ușor la copii decât la adulți și adolescenți

(1) - Notă: prezența mai multor parametri, nu obligatoriu toți, indică încadrarea generală a crizei.
* - Notă: kilopascalii sunt folosiți internațional; conversia ar fi de dorit.

 

Figura 7 - Îngrijirea crizelor de astm: la domiciliu
Evaluarea severității
Tuse, sufocare, wheezing, senzație de constricție toracică, utilizarea mușchilor respiratori accesori, tiraj suprasternal, treziri nocturne, PEF < 80% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală.
Tratamentul inițial
Beta2-agonist inhalator cu durată scurtă de acțiune, până la 3 administrări într-o oră.
(Pacienții cu risc mare de deces prin astm trebuie să se prezinte la medic după tratamentul inițial).
Răspunsul la tratamentul înițial este...
Bun dacă... Incomplet dacă... Slab dacă...
Simptomele se ameliorează după administrarea inițială de beta2-agonist și ameliorarea persistă 4 ore.

PEF > 80% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală.

Recomandări:
  • poate continua administrarea beta2-agonistului la 3-4 ore încă 1-2 zile;
  • se prezintă la medic sau asistentă pentru a urma instrucțiunile.
Simptomele se ameliorează dar reapar în mai puțin de 3 ore după tratamentul inițial cu beta2-agonist.

PEF este de 60-80% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală.

Recomandări:
  • se adaugă corticosteroizi tablete sau sirop;
  • continuă administrarea de beta2-agonist;
  • se prezintă de urgență la medic sau asistentă pentru instrucțiuni.
Simptomele persistă sau se agravează în ciuda tratamentului inițial cu beta2-agonist.

PEF < 60% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală.

Recomandări:
  • se adaugă corticosteroizi tablete sau sirop;
  • se repetă imediat administrarea de beta2-agonist;
  • se transportă imediat la spital, ATI (vezi figura 8).

 

Figura 8 - Îngrijirea crizelor de astm: în spital
Evaluare inițială
  • Istoric, examen obiectiv (auscultație, utilizarea mușchilor accesori, puls, frecvența respirației, PEF sau VEMS, saturația în oxigen, gaze arteriale în cazuri grave și alte teste).
Tratamentul inițial:
  • Beta 2-agonist inhalator cu durată scurtă de acțiune, de obicei nebulizat, 1 doză la fiecare 20 de minute timp de 1 oră.
  • Oxigen pentru a obține o saturație ł 90% (95% la copii)
  • Corticosteroizi sistemici dacă nu apare răspuns imediat, sau dacă a luat recent corticosteroizi (tablete sau sirop), sau dacă episodul este sever.
  • Sedarea este contraindicată în tratarea crizelor.
Reevaluare
Examen obiectiv, PEF, saturația O2, alte teste în funcție de necesități
Episod moderat
  • PEF 60-80% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală
  • Ex.obiectiv: simptome moderate, utilizarea mușchilor respiratori accesori
  • Beta2-agonist inhalator la fiecare 60 minute
  • De luat în considerare tratamentul cu corticosteroizi
  • Continuarea tratamentului 1-3 ore, dacă se obține ameliorare
 Episod sever
  • PEF < 60% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală
  • Ex. Obiectiv: simptome severe în repaus, tiraj intercostal
  • Istoric - pacient din grupa cu risc crescut
  • Lipsa ameliorării după tratamentul inițial
  • Beta2-agonist inhalator la fiecare oră sau continuu ± anticolinergic inhalator
  • Oxigen
  • Corticosteroizi sistemici
  • De luat în cosiderare beta2-agonist subcutanat, intramuscular sau intravenos
Răspuns bun
  • Răspunsul se menține 60 minute după ultimul tratament
  • Ex. obiectiv - normal
  • PEF > 70%
  • fără acuze
  • Saturație O2 > 90% (copii > 95%)
 Răspuns incomplet în 1-2 ore
  • Istoric - pacient cu risc crescut
  • Ex.obiectiv - simptome ușoare sau moderate
  • PEF >50 dar <70%
  • Saturația O2 nu crește
 Răspuns slab în 1 oră
  • Istoric - pacient cu risc crescut
  • Ex. obiectiv - simptome severe, somnolență, confuzie
  • PEF < 30%
  • PCO2 > 45 mmHg
  • PO2 < 60 mmHg
Poate pleca acasă
  • Continuă tratamentul cu beta2-agonist inhalator
  • De luat în considerare tratamentul cu corticosteroizi tablete sau sirop
  • Educarea pacientului: să ia corect medicamentele, revizuirea planului de acțiune, urmărire medicală atentă
 Internare în spital
  • Beta2-agonist inhalator ± anticolinergic inhalator
  • Corticosteroid sistemic
  • Oxigen
  • De luat în considerare aminofilină i.v.
  • Monitorizarea PEF, saturația 02, puls. teofilină
 Internare la ATI
  • Beta2-agonist inhalator ± anticolinergic inhalator
  • corticosteroid inhalator
  • De luat în considerare beta2-agonist subcutanat, intramuscular, intravenos
  • Oxigen
  • De luat în considerare aminofilină i.v.
  • Eventual intubare și ventilație mecanică
Poate pleca acasă
  • Dacă PEF > 70% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală și continuă tratamentul (tablete/sirop sau terapie inhalatorie)
 Internare la ATI
  • Dacă nu se obține aleliorare în 6-12 ore

Cuprins