Selecţia medicamentelor

Există două tipuri de medicamente care ajută la controlul astmului: medicaţia preventivă pe termen lung (în special agenţi antiinflamatori) care împiedică apariţia crizelor şi simptomelor şi medicaţia pentru ameliorare rapidă (bronhodilatatoare cu durată scurtă de acţiune) care acţionează rapid asupra crizelor sau ameliorează simptomele. Vezi figura 3.
Medicaţia inhalatorie este preferată datorită indicelui terapeutic înalt: se administrează concentraţii crescute de medicament direct în căile aeriene, cu efecte terapeutice mari şi efecte secundare sistemice minime.
- Dispozitivele pentru eliberarea medicaţiei inhalatorii sunt: dispozitive de inhalare presurizare cu doze determinate (MDI), dispozitive de inhalare cu doze determinate declanşate de respiraţie, dispozitive de inhalare cu pudră uscată şi nebulizatoare. Spacer-ele(sau camerele de expansiune) fac dispozitivele de inhalare mai uşor de utilizat. De asemenea, reduc absorbţia sistemică şi, în consecinţă, efectele secundare ale corticosteroizilor inhalatori.
- Pentru fiecare pacient, selectaţi dispozitivele cele mai potrivite. În general:
  - copiii sub 2 ani trebuie să utilizeze MDI presurizat cu spacer şi mască bucală sau un nebulizator;
  - copiii între 2 şi 5 ani trebuie să utilizeze MDI presurizat cu spacer sau, la nevoie, un nebulizator;
  - pentru pacienţii care utilizează spacer, acesta trebuie să se potrivească cu dispozitivul de inhalare. Dimensiunile spacer-ului trebuie să crească odată cu creşterea dimensiunilor plămânului la copii;
  - pacienţii peste 5 ani care au dificultăţi în utilizarea MDI presurizat trebuie să utilizeze MDI cu spacer, un dispozitiv de inhalare cu doze măsurate declanşate de respiraţie, dispozitiv de inhalare cu pudră uscată sau nebulizator. Dispozitivele de inhalare cu pudră uscată necesită un efort inspirator care poate fi dificil în crizele severe şi pentru copiii sub 5 ani;
  - pacienţii cu crize severe trebuie să utilizeze MDI cu spacer sau un nebulizator.
- Pacienţii (şi părinţii) trebuie învăţaţi cum să foloseasă dispozitivele de inhalare. Fiecare dispozitiv are o tehnică specială.
  - Faceţi demonstraţii şi daţi indicaţii ilustrate.
  - Cereţi pacienţilor să vă arate tehnica lor la fiecare consultaţie.

Figura 3. Glosar al medicaţiei pentru astm

MEDICAŢIA PREVENTIVĂ PE TERMEN LUNG

Denumire (cunoscut şi ca)	Nume generic	Mecanism de acţiune	Efecte secundare	Comentarii
Corticosteroizi adrenocorticoizi glucocorticoizi	Inhalatori: beclometazone budesonide flunisolide fluticasone triamcinolon Tablete sau siropuri: prednisolon prednison metil-prednisolon	Agenţi antiinflamatori	Corticoizii inhalatori. > 1 mg/zi pot determina atrofie cutanată, supresie CSR, cataractă. La copii poate să apară uşoară întârziere a creşterii (aprox.1 cm) Tablete sau sirop: Administrarea pe termen lung a corticoizilor pot avea efecte secundare importante: osteoporoză, HTA, diabet, cataractă, supresie CSR, obezitate, atrofie cutanată, astenie musculară. Afecţiuni coexistente (ex.infecţiile cu virus herpetic, varicela, tuberculoza, HTA) pot fi agravate de corticosteroizii orali.	Corticoizii inhalatori: Riscul potenţial, dar mic, al efectelor adverse este echilibrat de eficacitate. Dispozitivele tip spacer şi clătirea gurii după inhalare scad riscul candidozei orale. Preparatele nu sunt echivalente per puf sau per mcg. Tablete sau sirop Pe termen lung: adm. matinală în zile alternative este mai puţin toxică. Curele scurte (de 3-10 zile) sunt eficiente pentru obţinerea controlului prompt; administraţi până PEF creşte > 80% din valoarea ideală sau simptomele se rezolvă.
Cromoglicatul de sodiu Cromolyn Cromolin - sodic cromoni		Agent antiinflamator	Efecte adverse minime. Poate provoca tuse după inhalare.	Necesită 4-6 săptămâni pentru obţinerea efectelor maxime.
Nedocromil cromone		Agent antiinflamator	nu se cunosc
Beta2-agonişti cu durată lungă de acţiune beta-adrenergice cu durată lungă de acţiune simpatomimetice	Inhalatori: salmeterol formoterol Tablete cu eliminare lentă salbutamol terbutalina	Bronhodilatator	Beta 2-agoniştii inhalatori au rareori efecte secundare şi sunt mai puţin severe decât tabletele. Beta 2-agoniştii în tablete pot determin stimulare cardiovasculară, anxietate, pirozis, tremor, cefalee, hipopotasemie.	Nu se utilizează pentru tratamentul crizei. Se utilizează întotdeauna în combinaţie cu antiinflamatorii. Combinaţia cu doze mici-medii de corticosteroizi inhalatori este mai eficientă decât tratamentul exclusiv cu doze mari de corticosteroizi inhalatori.
Teofiline cu eliberare lentă aminofilină metilxantine xantine		Bronhodilatator cu efect antiinflamator nesigur.	Cele mai frecvente sunt greaţa şi vărsăturile. Efectele adverse severe ce survin la concentraţii serice mai mari includ: convulsii, tahicardia, aritmii.	Monitorizarea teofilinei serice adeseori este necesară. Absorbţia şi metabolismul său pot fi afectate de numeroşi factori, inclusiv boli febrile.
Ketotifen		Agent antialergic		Poate da sedare şi creştere în greutate
Anti-leucotriene modificatori de leucotriene	montelukast zafirlukast zileuton	Antagonişti de receptori de leucotriene Inhibitor de 5-lipoxigenază	Date limitate; în prezent nu se cunosc efecte adverse specifice la doze recomandate. Creşterea (posibilă) a enzimelor hepatice. Câteva cazuri raportate de hepatită reversibilă şi hiperbilirubinemie.	Poziţia antileucotrienelor în tratamentul astmului nu este în întregime stabilită; sunt necesare studii ulterioare şi experienţă clinică.

Figura 3. Glosar al medicaţiei pentru astm (continuare)

MEDICAŢIA PENTRU AMELIORARE RAPIDĂ

Denumire (cunoscut şi ca)	Nume generic	Mecanism de acţiune	Efecte adverse	Comentarii
Beta2-agonişti cu durată scurtă de acţiune adrenergice beta2-stimulenţi simpatomimetice	albuterol bitolterol fenoterol izoetarină metaproterenol pirbuterol salbutamol terbutalină	Bronhodilatator	Beta2-agoniştii inhalatori au rarerori efecte secundare şi sunt mai puţin severe decât tabletele sau siropurile. Beta 2-agoniştii în tablete sau sirop pot determina stimulare cardiovasculară, tremor, cefalee şi iritabilitate.	Medicamentul de elecţie pentru bronhospasmul acut. Calea inhalatorie are debut mai rapid şi este mai eficientă decât tabletele sau siropul. Folosirea frecventă, lipsa efectelor aşteptate sau folosirea > 1 flacon pe lună indică un control insuficient al astmului. Necesită ajustarea adecvată a tratamentului pe termen lung.
Anticolinergice	bromura de ipratropium bromura de oxitropium	Bronhodilatator	Uscăciune uşoară a gurii sau gust neplăcut.	Pot determina efecte adiţionale faţă de beta agonişti dar au un debut al acţiunii mai lent. Reprezintă o alternativă pentru pacienţii cu intoleranţă la beta2-agonişti. Doza eliberată de MDI este mică.
Teofiline cu durată scurtă de acţiune aminofilină		Bronhodilatator	Greaţă, vărsături. La niveluri serice mai mari: convulsii, tahicardie, aritmii.	Teofilina poate fi luată în considerare dacă beta2-agoniştii inhalatori nu sunt accesibili. Monitorizarea teofilinei serice poate fi necesară.
Epinefrină/adrenalină injectabilă	>	Bronhodilatator	Reacţii adverse similare, dar mai severe decât la beta2-agonişti. În plus: convulsii, frisoane, febră, halucinaţii.	În general, nu sunt recomandate pentru tratamentul crizelor de astm dacă beta2-agoniştii sunt accesibili.

Cuprins